La méniscectomie peut se faire par morcellement progressif avec une pince emporte-pièce, ou, de façon plus élégante chaque fois que cela est possible, par ablation d'un ou plusieurs gros fragments.
Quel que soit la lésion méniscale, le but de l'intervention est l'ablation de toute la partie pathologique du ménisque, tout en conservant sa partie saine et stable. La méniscectomie doit être partielle, la plus "économique" possible, pour diminuer le risque d'arthrose ultérieure.
| PARTICULARITÉS DE LA MÉNISCECTOMIE LATERALE |
Installation. - L'installation est habituelle avec étrier
placé près du genou. Le varus forcé doit s'appliquer
sur un genou en très légère flexion : une flexion
trop importante empêche l'efficacité du varus et entrave
la circulation du sérum intra-articulaire. L'application du stress
en varus s'accompagnant d'un effet de flexion, il faut savoir baisser
suffisamment la table pour que cette flexion reste tolérable |
 |
Voies d'abord.
| Si la voie d'abord antéromédial reste la même,
la voie d'abord antérolatérale gagnera à être
un peu plus basse qu'habituellement : l'accès au segment postérieur
du ménisque latéral en sera facilité. La mise en varus du genou entraîne un glissement des plans cutanés et capsulaires : aussi, est-il préférable d'éloigner du tendon rotulien, de l'ordre de 1 cm, la ponction antéro-latérale pour éviter que le glissement cutané lors du varus ne place l'orifice cutané en regard du tendon rotulien. D'autre part, le décalage du plan capsulaire par rapport au plan cutané, entraîné par le varus forcé, doit faire pratiquer au bistouri une seconde ponction capsulo-synoviale, à travers le même orifice cutané : on obtiendra ainsi un accès direct au ménisque, facilitant les introductions instrumentales. |
|
| L'utilisation des deux voies d'abord permet de travailler
sur le ménisque latéral avec le maximum d'efficacité
en fonction du siège de la lésion, en intervertissant si
besoin intruments et arthroscope. Schématiquement : |
|
|
Le segment postérieur est plus facilement accessible aux instruments introduits par voie antéro-latérale, tandis que le scope est antéro-médial. |
Pour le segment antérieur, l'accès peut être antéro-latéral ou antéro-médial, en fonction de la lésion et de l'instrument utilisé. |
Ceci n'est bien sûr qu'un schéma, l'opérateur ne devant pas hésiter à interchanger arthroscope et instruments en fonction des lésions rencontrées, des instruments utilisés, et de ses propres habitudes.
Particularités du ménisque latéral.
Un certain nombre de particularités vont modifier la chirurgie du
ménisque latéral par rapport à celle du ménisque
médial.
- Sa mobilité physiologique postérieure doit intervenir de l'appréciation
de sa stabilité.
- Son épaisseur plus importante peut être à l'origine
de difficultés de section, en particulier en avant.
- La présence du poplité et de la déhiscence entraînée
par le hiatus poplité modifie la stratégie de la résection
: le " pont méniscal " en regard du hiatus poplité
est un facteur important de stabilité du segment postérieur.
Si ce " pont " doit être excisé, le segment postérieur,
livré à lui-même, risque d'être trop mobile et devra
également être excisé. Si ce " pont " peut être
partiellement conservé, la cohésion de l'ensemble du ménisque
sera meilleure, permettant une conservation du segment postérieur.
De plus, le tendon du poplité constitue un risque opératoire
non négligeable : il faut bien sûr proscrire toute manceuvre
instrumentale aveugle qui risquerait d'être à l'origine d'une
section de ce tendon.
- Enfin, le ménisque latéral est particulier par ses variations
anatomiques (ménisque discoïde) et par une pathologie représentée
par le kyste du ménisque latéral que nous reverrons.
| TECHNIQUES DE MÉNISCECTOMIE LATERALE |
L'attitude thérapeutique peut être schématisée en fonction du type de lésion rencontré.
Rupture
transversale
| La régularisation se fait de part et d'autre de la rupture. Celle-ci siège, le plus souvent, au niveau du segment moyen ; à ce niveau, la direction instrumentale est plus ou moins tangente à la lésion ; aussi, l'instrument de choix sera angulé pour le morcellement, une pince Basket angulée à 90°, pour l'excision de fragments méniscaux, les ciseaux à angulation variable. En fin d'intervention, le nouveau bord libre doit être régulier, se continuant progressivement avec les segments méniscaux intacts. Un soin particulier sera apporté à la palpation finale pour ne pas méconnaître un éventuel tunnel ou clivage intra-méniscal d'un kyste méniscal latéral. |
 |
 |
|
.
Languette.
- Les gestes suivants sont effectués : section du pédicule de
la languette et ablation. Régularisation du moignon d'implantation.
Vérification de la qualité du ménisque restant, en particulier
au niveau de la zone d'où s'est détachée la languette.
Attention ! Une fois libérée, la languette risque de se perdre
dans l'articulation ; on peut éviter ce risque en laissant persister,
lors de la section de son attache, un fin tractus qui sera arraché
lors de l'extraction.
Rupture
longitudinale
| RUPTURE LONGITUDINALE POSTÉRIEURE Cette rupture est poursuivie aux ciseaux ou à la pince Basket vers la corne postérieure, puis vers sa partie antérieure, libérant le fragment méniscal. Parfois, surtout lorsque cette rupture est incomplète, le morcellement progressif peut être préféré. Il faut toujours compléter par une exploration soigneuse du ménisque restant au niveau duquel peut se voir un clivage horizontal. La qualité et la stabilité du pont méniscal en regard du hiatus poplité guidera l'importance de la résection postérieure. |
|
| RUPTURE LONGITUDINALE ANTÉRIEURE Il est possible
d'utiliser des ciseaux angulés, introduits par la voie antéro-latérale.
Ils sont mis en place dans la rupture qu'ils complètent en épaisseur.
Ils sont ensuite orientés vers l'arrière pour poursuivre
la section jusqu'au bord libre. Ils sont enfin tournés vers l'avant
pour terminer la libération du fragment méniscal. Une régularisation
éventuelle de la tranche méniscale peut être effectuée
avec une pince Basket à 90° ou le cutter introduit par voie
antéro-médial. |
Que cette rupture longitudinale soit antérieure ou postérieure, il est préférable de sectionner d'abord son attache postérieure. La section première de l'attache antérieure mobiliserait en effet le fragment méniscal devant le scope, gênant alors la visualisation de la section postérieure.
 Anse
de seau - Le principe du traitement arthroscopique est
le même qu'au niveau du ménisque médial- réduction de l'anse de, seau luxée dans l'échancrure, - section à la pince Basket de son attache postérieure, - section aux ciseaux angulés de son attache antérieure, - extraction à la pince. Des difficultés peuvent être liées au volume de l'anse de seau, particulièrement important lorsqu'il s'agit d'une anse de seau développée aux dépens d'un ménisque latéral discoïde. La réduction peut être impossible, nécessitant alors la section de l'anse dans l'échancrure. Dans ces situations difficiles, il ne faut pas hésiter à pratiquer une troisième voie d'abord pour mettre en place une pince de traction sur le ménisque, facilitant sa section postérieure. |
Désinsertion ménisco-synoviale
postérieure. - La désinsertion ménisco-synoviale
doit être suturée chaque fois que possible. Cette suture peut
être effectuée sous contrôle arthroscopique. Il est également
possible de pratiquer un abord chirurgical postéro-externe pour une
suture classique
Si cette suture n'est pas réalisable, l'excision méniscale emportera
le segment postérieur, le pont méniscal poplité, et débordera
sur le segment moyen, le segment antérieur étant entièrement
respecté.
Méniscose dégénérative.
- Excision à la demande jusqu'à l'obtention d'un mur méniscal
suffisamment stable et régulier. L'instrument de choix pour effectuer
cette régularisation est le Cutter.
Kyste du ménisque latéral.
- Le but de l'arthroscopie opératoire est double
- excision de tout le tissu méniscal pathologique ;
- mise à plat du kyste, par ouverture large dans l'articulation ou
mieux, par excision de ses parois.
L'arthroscopie permet une méniscectomie partielle, économique
grâce à une conservation des segments antérieur et postérieur.
Au niveau du segment moyen, l'excision se poursuit jusqu'à la périphérie,
siège du kyste, mais avec conservation d'un petit pont méniscal
reliant le segment postérieur au segment antérieur et participant
à la stabilité de l'ensemble du ménisque restant.
| La technique opératoire comporte trois temps 1. Excision partielle du segment antérieur se poursuivant sur le segment moyen. Utilisation des ciseaux à 60°, introduits par voie antérolatérale. 2. Excision partielle du segment postérieur se poursuivant sur le segment moyen, par morcellement à la pince Basket L'excision de ces deux segments devient de plus en plus large au fur et à mesure qu'on se rapproche du segment moyen, pour atteindre la périphérie méniscale au niveau de la lésion (tunnel ou clivage) qui est progressivement suivie. Un petit pont méniscal, le plus souvent supérieur, peut être conservé en regard du kyste. De même, le pont méniscal en regard du hiatus poplité peut, le plus souvent, être conservé. Mais, lorsque sa suppression devient nécessaire en raison de l'extension des lésions méniscales, il sera alors nécessaire d'exciser là totalité du segment postérieur, devenu trop mobile. 3. Excision du kyste. Les parois du kyste peuvent être excisées par voie endoarticulaire, complétant ainsi la méniscectomie. L'instrument de choix est le Cutter. Il est introduit dans le kyste, en règle par la voie antéro-médiale. Ses fonctions d'aspiration et de section permettent l'excision progressive des parois kystiques. Si l'on ne possède pas de Cutter, il faut le mettre à plat avec une pince Basket, pour obtenir une communication large avec l'articulation. Ainsi est-il possible, par les deux voies antéro-médial et antéro-latérale, d'effectuer une méniscectomie partielle, complétée par la mise à plat kystique |
Ménisque latéral discoïde
Attention ! une méniscectomie latérale, même partielle,
ne se justifie que si le ménisque discoïde présente une
lésion. Un ménisque discoïde latéral intact ne doit
pas être régularisé.
L'excision d'un ménisque latéral discoïde est une intervention
qui peut être difficile : la technique utilisée dépend
des habitudes de chaque opérateur et des difficultés rencontrées.
Nous pouvons cependant tirer de notre pratique un schéma thérapeutique,
le but poursuivi étant l'obtention d'un mur méniscal restant
de taille voisine de celle d'un ménisque normal.
| 1. Section transversale, aux ciseaux angu médiane,
partant du bord libre, s'arrêtant à une certaine distance
de la périphérie en fonction de la taille prévue
du mur méniscal restant. 2. Section de segment antérieur, aux ciseaux angulés, rejoignant le bord libre vers l'avant et la section précédente vers l'arrière : ainsi, peut être détaché et enlevé un gros fragment antérieur facilitant alors le temps suivant. 3. Excision du segment postérieur, soit aux ciseaux, soit par morcellement. Le bord libre du mur méniscal peut enfin être régularisé au Cutter, laissant ainsi en place un ménisque d'aspect voisin de la normale. |
Installation - Instrumentation -Lésions -Suture méniscale -Voies d'abord -Retour au sommaire du site