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Ménisque médial

Les lésions du ménisque médial

 

L'atteinte du ménisque médial est toujours située au niveau de son segment postérieur (contrairement au ménisque externe). Les seules lésions que l'on peut trouver au niveau de son segment antérieur, sont en fait l'extension d'une lésion postérieure. C'est le cas par exemple d'une anse de seau spontanément rompue à sa partie moyenne, à l'origine alors d'une languette pédiculée au segment antérieur, et d'une deuxième languette pédiculée au niveau du segment postérieur.

L'imagerie reste essentielle pour faire le diagnostic de lésion méniscale. Sauf exception, l'indication d'une arthroscopie est chirurgicale, pour traiter une lésion certaine. Grâce à l'arthrographie, et surtout maintenant à l'IRM, les indications diagnostiques de l'arthroscopie doivent rester exceptionnnelles. Mais une bonne interprétation de l'IRM est importante pour éviter des faux positifs : la lésion doit s'ouvrir au niveau d'une face méniscale, le plus souvent la face inférieure. Il faut rester prudent devant des lésions qui restent intra-méniscales, en sachant qu'il peut cependant exister certains clivages intra-méniscaux pathologiques.

 

Rupture longitudinale

Il s'agit d'une lésion extrêmement fréquente. Verticale ou oblique, elle siège à une distance variable de la jonction ménisco-synoviale. Elle peut être incomplète, n'intéressant pas toute l'épaisseur du ménisque, laissant souvent intacte la surface supérieure du ménisque. C'est dire l'importance de la palpation au crochet.
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La manoeuvre suivante peut aider au diagnostic : le crochet est appuyé sur la face supérieure du segment postérieure du ménisque et il est progressivement déplacé de l'arrière vers l'avant, tout en maintenant la pression. Lorsqu'il arrive en regard de la rupture méniscale sous-jacente, il se produit alors un mouvement de bascule vers le haut du bord libre du ménisque, caractéristique de cette lésion, tandis que le crochet perçoit la dépression sous-jacent.

 

 

Languette

Lorsque la rupture longitudinale se complète vers le bord libre du ménisque, se trouve réalisés une ou deux languettes. Le pédicule d'implantation peut ainsi être tout à fait postérieur, au niveau de la corne postérieure du ménisque, ou au contraire situé au niveau de son segment moyen. Il est plus rare que la languette se forme dans l'épaisseur même du ménisque.
L'extrémité de la languette et volontiers remaniée par le conflit fémoro-tibial et prend un aspect piriforme, en battant de cloche. Ces languettes sont le plus souvent bien visibles et de diagnostic aisé. Cependant, il faut savoir qu'elles peuvent être retournées sous le ménisque, ou vers le haut, dans la rampe para-condylienne : une exploration au crochet est alors nécessaire pour les extérioriser.

 

Anse de seau

Le tableau clinique est habituellement évocateur. L'IRM, si elle est demandée, confirme ce diagnostic et montre la position de l'anse, luxée dans l'échancrure ou non
L'anse de seau peut être en place, non luxée. La palpation au crochet permet de la mobiliser.
L'anse de seau peut être luxée. Elle est retrouvée dans l'échancrure et peut être suivie vers l'avant jusqu'à sa jonction avec le ménisque restant. Vers l'arrière, elle paraît se perdre dans l'échancrure
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Attention à ne pas méconnaître une anse de seau luxée ! Si l'arthroscope est introduit d'emblée dans le compartiment fémoro-tibial médial, il tombe sur le mur méniscal restant qui risque d'être pris pour un ménisque pathologique. Il faut avoir l'attention attirée par le caractère étroit de ce ménisque, par les irrégularités de son bord libre ou de sa face inférieure,

Est-ce un ménisque dégénératif ?
et penser à reculer l'arthroscope pour bien explorer l'échancrure et constater alors la présence de l'anse de seau luxée.

...non ! c'est le mur méniscal d'une volumineuse anse de seau luxée


Désinsertion ménisco-synoviale.

Il s'agit d'une lésion située au niveau de la zone vasculaire, ménisco-synoviale postérieure, à différentier d'une lésion longitudinale intra-méniscale. Elle s'associe le plus souvent à une rupture du ligament croisé antérieur. Le diagnostic arthroscopique peut être difficile, et il est nécessaire d'y penser et de la rechercher systématiquement devant toute rupture du ligament croisé antérieur. Par la voie d'abord antéro-latérale ou antéro-médiale, la palpation au crochet du segment postérieur du ménisque médial permet de juger de son étendue, et surtout de la stabilité du fragment méniscal. Il faut rester très conservateur vis à vis de ce ménisque : si le fragment méniscal est stable lors de la palpation au crochet, aucun geste n'est nécessaire, en dehors bien sûr de la stabilisation du genou. Si le ménisque est instable, c'est l'indication de sa suture.

 

Rupture horizontale ou obliques.

Les lésions horizontales, et surtout les ruptures obliques, s'ouvrant dans l'articulation au niveau de la face inférieure, sont fréquentes.
Elles peuvent, également, se voir dans les cas de kyste du ménisque médial, peu fréquents : ces kystes se traduisent par un clivage horizontal étendu, atteignant la jonction ménisco-synoviale où se développe le kyste palpable, et visible.


Kyste du ménisque médial

Rupture transversale

La rupture transversale traumatique est également rare au niveau du ménisque médial. La découverte d'une rupture transversale traduit le plus souvent une origine dégénérative comme l'ont montré Dorfmann, Boyer et Bonvarlet : il s'agit d'unerupture siégeant à la jonction du segment moyen et du segment postérieur; elle est transversale, plus ou moins oblique. De part et d'autre de cette lésion, le ménisque médial présente un aspect dégénératif d'importance variable. A cette rupture s'associent des atteintes cartilagineuses du compartiment fémoro-tibial médial.

Ménisque médial discoide

Le ménisque médial discoïde, rare, a un aspect identique à celui du ménisque externe discoïde; il recouvre le plateau tibial médial, peut être complet ou incomplet et être rompu.

Lésions complexes

L'association de ces différentes lésions rend compte de la complexité de ce qu'il est possible d'observer. C'est en particulier le cas des méniscoses dégénératives, échappant à toute description systématisée. Il existe alors un ramollissement global du ménisque, associé à de nombreuses fissures longitudinales ou transversales, à l'origine d'un aspect irrégulier et de languettes plus ou moins volumineuses. Ces lésions s'inscrivent dans un contexte d'arthrose. L'évolution se fait vers le laminage progressif du ménisque dont le terme évolutif est un mur étroit et irrégulier.


Chondrocalcinose

Le ménisque apparaît recouvert de dépôt de pyrophosphate de calcium (fig. 66). Sa consistance est souvent très dure.
Lésions du mur méniscal médial après méniscectomie

. Mur méniscal pathologique

Une méniscectomie peut être insuffisante, et laisser persister un mur méniscal pathologique par :
- une languette postérieure restante,
- un clivage horizontal, classique " FishMouth " des Anglo-Saxons .Le plus souvent, c'est la lèvre supérieure qui a été insuffisamment réséquée car d'un accès arthroscopique parfois difficile.
- une persistance d'un angle saillant au niveau de la jonction ménisque sain et ménisque réséqué : au cours de la méniscectomie arthroscopique, cette zone de transition doit être particulièrement bien excisée pour décrire une courbe harmonieuse et éviter toute saillie méniscale risquant de se comporter comme une languette.

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