Techniques de méniscectomie médiale

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Technique standard

- Les lésions du ménisque interne sont toutes situées au niveau de son segment postérieur, à l'exception de l'anse de seau. Aussi, quel que soit la lésion, la technique de cette méniscectomie partielle reste la même, puisque l'objectif est l'ablation du segment postérieur du ménisqe, débordant éventuellement sur le segment moyen en fonction de l'étendue de la lésion. Dans le sens transversal, la résection méniscale doit être étendue jusqu'à la périphérie et en conserver qu'un mur méniscal étroit pour éviter le risque d'échec. - Une section au niveau de la corne postérieure est débutée en utilisant, de préférence, la pince Basket qui a l'avantage d'être plus résistante que des ciseaux et d'exciser du ménisque, rendant la découpe mieux visible. On profite de ce temps opératoire pour régulariser la corne postérieure. - L'arthroscope et les instruments se reportent ensuite à la partie moyenne du ménisque, en avant et à distance de la lésion. A ce niveau, la section méniscale doit être curviligne et harmonieuse pour que la zone de transition entre mur méniscal et ménisque sain soit régulière. Il n'est pas possible de modifier la direction des instruments car leur point d'entrée par la voie antéro-interne est unique. La section méniscale est débutée au ciseau angulé à 60°. Il est possible de modifier progressivement la direction de sa coupe en exerçant une poussée dans l'axe de son manche pour que la direction de la coupe se dirige davantage vers l'arrière. Enfin, pour rejoindre de façon curviligne la section postérieure, on a recours à une pince Basket droite. Le fragment méniscal est ainsi libéré, ou ne reste attaché que par un fin tractus. La pince s'en saisit et l'extrait. - Comme toujours, le mur méniscal est soigneusement inspecté et palpé, et régularisé à la pince basket si nécessaire . Une attention particulière sera portée à la jonction entre ménisque excisé et ménisque sain ; éventuellement, un complément de régularisation à ce niveau peut être effectué à la pince Basket angulée à 90°.

Anse de seau

Il est possible dl'effectuer aisément l'ablation d'une anse de seau par les deux voies d'abord antéro-externe et antéro-interne habituelles : - Le premier temps est la réduction de l'anse de seau luxée dans l'échancrure, facilitant ainsi sa section postérieure. La réduction est obtenue par pression au crochet sur cette anse, associée à une ouverture suffisante de l'espace fémoro-tibial interne par le stress en valgus. Si cette réduction est difficile, ce qui est rare, le crochet peut être remplacé par la pince à ménisque qui va saisir la partie antérieure de l'anse de seau pour effectuer une traction vers l'avant et vers le mur méniscal périphérique. - Une fois la réduction obtenue, la situation s'éclaire : l'arthroscope, qui n'est plus gêné par ce fragment méniscal volumineux situé dans l'échancrure, peut évoluer normalement dans l'espace fémoro-tibial interne. L'intervention se poursuit par la section de l'attache postérieure de l'anse de seau, exactement de la même façon que précédemment. - L'arthroscope est ensuite légèrement reculé, et orienté vers l'attache antérieure que l'on sectionne à l'aide des ciseaux angulés à 60°. - Une pince préhensive, qu'il s'agisse de la pince à ménisque, ou mieux encore d'une pince à disque, est appliquée sur l'extrémité antérieure de l'anse libérée et permet son extraction. Il est nécessaire d'avoir prévu un orifice antéro-interne suffisamment large pour permettre son passage et éviter son accrochage capsulo-synovial. Il suffit d'élargir à la pince cet orifice avant d'enlever le fragment méniscal. Il faut d'autre part veiller à saisir l'anse de seau à son extrémité antérieure et non en son milieu pour éviter des difficultés d'extraction. - Là encore, l'intervention ne saurait être terminée sans une inspection et palpation soigneuse du mur méniscal restant. Il n'est pas rare d'observer une double anse de seau, qu'il est nécessaire d'exciser totalement.

Pourquoi commencer par la section postérieure de l'anse de seau ? Cette section postérieure première nous apparaît essentielle lorsque l'on veut effectuer facilement la ménisectomie par les deux voies d'abord : en effet, débuter par la section antérieure ferait apparaître deux difficultés techniques
- d'une part, difficulté de la section seconde de l'attache postérieure car le fragment méniscal, n'étant plus retenu vers l'avant, aura tendance à être refoulé lors de cette coupe.
- d'autre part, ce fragment antérieur libéré flotte librement dans l'articulation, devant le scope, tel un battant de cloche, et viendra gêner en permanence la vision du compartiment fémoro-tibial interne.

 

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