Voies d'abord

Voies d'abord en arthroscopie du genou

Vincent Chassaing - Jacques Parier

-Installation et instrumentation
-Lésions du ménisque interne
-Principes et astuces
-Suture méniscale
-Techniques et shémas
-Vidéos
-Sommaire

La position des voies d'abord du scope et des instruments est essentielle. C'est elle qui conditionne le bon déroulement de l'arthroscopie toute entière. Le positionnement correct du scope doit permettre une vision complète de l'articulation. Le point d'introduction de l'instrument détermine sa direction et donc son point d'attaque.

Dans la plupart des cas, deux voies d'abord sont suffisantes pour l'exploration du genou et pour les gestes chirurgicaux habituels. Mais il ne faut pas hésiter à en faire davantage si cela améliore l'accès articulaire. Il faut de plus que ces voies d'abord constituent un abord direct, sans chicane au niveau de la paroi. Lors des changements de position du genou, et en particulier lors des mises en valgus ou varurs forcé, il se produit un glissement du plan cutané par rapport au plan synovial, avec création d'une véritable chicane. Il ne faut pas hésiter, après avoir changé de position, à faire une nouvelle ponction synoviale au bistouri, à travers l'accès cutané déjà existant, pour faciliter le passage des instruments.

LES VOIES PRINCIPALES

1 - La voie antéro-externe

Cette voie doit être haut située. Le repérage s'effectue sur un genou entre 30 et 60° de flexion, on palpe alors le tendon rotulien, le condyle externe, le plateau tibial externe, et la pointe de la rotule.. L'incision s'effectue à l'angle du condyle et du tendon, juste en dehors de la pointe de la rotule. Elle est selon les opérateurs verticale ou horizontale. Le bistouri traverse la peau et les tissus sous-cutanés. Puis un trocart est poussé dans l'articulation, soit dans le cul-de-sac sous-quadricipital, le genou étant étendu, soit d'emblée dans le compartiment interne.Il est préférable d'utiliser d'emblée le trocard mousse plutôt qu'un trocard pointu pour éviter tout dommage intra-articulaire. Ensuite dans la chemise de protection, le trocart est remplacé par le scope.
Par cette voie, il est possible d'explorer le cul-de-sac sous-quadricipital, les compartiments internes et externes, l'échancrure et le compartiment postéro-interne après traversée de cette échancrure. Lorsque l'on suspecte une lésion méniscale externe, il est préférable de positionner ce point d'entrée antéro-externe un plus bas et plus externe : la situation plus basse autorise un meilleur accès au segment postérieur ; le fait d'être plus en dehors permet d'éviter le tendon rotulien . Lorsque le scope est placé par voie antéro-interne, la voie instrumentale devient antéro-externe. La mise en varus, pour ouvrir au maximum le compartiment externe entraîne un glissement cutané vers la ligne médiane, et l'orifice de ponction cutanée risque d'être en regard du tendon rotulien si on n'a pas pris la précaution préalable de faire cette incision assez en dehors du bord externe du tendon rotulien.

2 - La voie antéro-interne

La voie antéro-interne doit permettre un abord facile de tout le compartiment interne et en particulier du segment postérieur du ménisque interne. Lorsqu'il existe une lésion de ce segment, cette voie d'abord interne doit être située le plus bas possible, juste au dessus du segment antérieur du ménisque interne, pour faciliter l'accès au segment postérieur.

L'utilisation d'une aiguille repère est très utile pour bien placer cette voie d'abord. Elle est mise en place juste en dedans du tendon rotulien, juste au dessus du ménisque interne, sous contrôle visuel par l'arthroscope.

L'aiguille est remplacée par le bistouri qui va inciser la synoviale en gardant la même orientation que l'aiguille.

Cet abord est enfin agrandi en introduisant et écartant une pince Kocher. On obtient ainsi un accès direct intra-articulaire qui sera facilement retrouvé lors des introductions instrumentales successives ultérieures.

3 - Le changement de voie

Comme nous l'avons vu ces deux voies, voies principales de l'arthroscopie, rendent possible la permutation du scope et des instruments. Il faut cependant limiter ces changements, car ils impliquent une perte de temps, et effectuer par une seule voie tout ce qui peut être fait avant de passer à une autre. Parfois cette permutation n'est destinée qu'à contrôler sous un autre angle le travail effectué ; dans d'autres cas, elle est indispensable. En général l'instrument homolatéral rend plus facile le travail en arrière, l'instrument contro-latéral en avant. Le scope étant bien entendu inversé.

4 - La traversée de l'échancrure

Son but et de pénétrer dans les compartiments postéro-interne et postéro-externe. Elle est possible à partir des deux voies déjà décrites. Elle est contro-latérale, c'est-à-dire que par la voie interne on pénètre dans le compartiment postéro-externe, et inversement. Pour traverser l'échancrure, on peut passer directement avec l'optique ; parfois cette traversée est plus délicate, il faut alors utiliser le trocart mousse mis dans la chemise du scope et le placer dans l'espace limité d'un côté par le ligament croisé antéro-externe, de l'autre par l'interligne fémoro-tibial. Il suffit alors de pousser en arrière, doucement. Le genou est placé en flexion entre 60° et 90°, la poussée est douce pour ne pas perforer en arrière le cul-de-sac postérieur. On est parfois amené à s'aider de petits mouvements de valgus ou de varus, de rotation interne ou de rotation externe, de flexion ou d'extension pour faciliter le passage. Ainsi peut-on atteindre le compartiment postéro-interne ou postéro-externe. Cela permet d'explorer ces compartiments et de guider un éventuel abord postérieur.

LES VOIES POSTÉRIEURES

Elles permettent d'accéder aux compartiments postéro-interne et postéro-externe, par une voie d'abord postéro-interne ou postéro-externe. Grâce à l'arthroscope mis en place dans ces compartiments après traversée de l'échancrure, il est possible de contrôler la localisation de ces abords.

Vue de face

Le genou étant fléchi à 90°, l'opérateur exerce une poussée au doigt dans la région postéro-interne ou postéro-externe du genou, qui est transmise à l'intérieur de ce genou, repérant par là-même la zone de ponction. Une aiguille est alors introduite de dehors en dedans parallèle au plateau, un peu au-dessus de lui. Sa pénétration est contrôlée visuellement, l'orientation optimum de l'aiguille est choisie. Elle est ensuite remplacée par le bistouri dont la pénétration se fait également sous contrôle de la vue. L'incision, une fois effectuée, est agrandie à la pince Kocher pour faciliter l'introduction des instruments. Par cet orifice postérieur on peut actionner les instruments sous le contrôle visuel de l'arthroscope ayant traversé l'échancrure. On peut également intervertir les voies, en introduisant la chemise de l'arthroscope avec un trocart mousse dans cette abord postérérieur ; une fois celui-ci intra-articulaire, le trocart est remplacé par l'optique, le crochet palpateur est alors glissé directement dans le compartiment postérieur par les voies d'abord antérieures.

Vue postérieure

Ces voies permetent de contrôler les zones d'insertion ménisco-synoviales postérieures des deux ménisques, les compartiments postéro-internes et postéro-externes, l'absence de corps étranger ou de tumeur synoviale. Dans le compartiment postéro-interne, on peut également visualiser le ligament croisé postérieur.
Elles ne sont pas pratiquées de manière systématique, cependant elles peuvent se révéler indispensables dans le cadre d'une pathologie méniscale (désinsertion du segment postérieur), ligamentaire (lésion du ligament croisé postérieur), corps étrangers, pathologie synoviale ou en l'absence d'un diagnostic précis.

LES VOIES SECONDAIRES

1 - la voie trans-tendineuse

Elle a été décrite par Gillquist. Le genou est en demi-flexion. Le point d'entrée se situe à 1 cm au-dessous de la pointe de la rotule, à mi-distance des bords du tendon rotulien. On introduit d'abord le trocart mousse selon un trajet légèrement ascendant. Lorsque le trocart mousse butte sur la trochlée, on effectue une extension complète du genou pour passer dans le cul-de-sac sous-quadricipital. Cette technique donne certains avantages
- une traversée plus facile de l'échancrure, le point d'entrée se situant exactement dans l'axe de celle-ci,
- une vision symétrique de l'articulation fémoro-patellaire,
- la possibilité de travailler avec deux voies d'abord supplémentaires et donc utiliser une technique à trois voies.
Elle a l'inconvénient le risque de douleurs résiduelles au niveau du tendon rotulien.

2 - Les voies supérieures

a) les voies médio-patellaires. Elles ont été surtout mises à l'honneur par Patel. Le genou est placé en extension ou en légère flexion, l'incision est effectuée en interne ou en externe para-patellaire, au milieu du bord latéral de la rotule. Cette voie autorise une excellente vision de la partie antérieure du genou en particulier, les segments antérieurs des deux ménisques. Patel lui-même reconnaît qu'il existe quelques zones aveugles et que les segments postérieurs des deux ménisques, en particulier externe peuvent être difficiles à voir. Le passage à travers l'échancrure est également impossible par cette voie.
b) les voies supra-patellaires. Le genou est placé en extension complète, le cul-de-sac sousquadricipital est gonflé. Ces voies sont situées aux angles supéro-internes et supéro-externes de la rotule. L'incision et la pénétration sont d'autant plus faciles que le genou est bien gonflé. Ces voies améliorent l'étude du compartiment fémoro-patellaire. On peut ainsi contrôler parfaitement l'engagement fémoropatellaire et voir de manière très précise la pointe de la rotule. La palpation de la face postérieure de la rotule s'effectue par une voie inférieure, interne ou externe.
Ces voies supérieures peuvent être utiles pour l'excision d'un corps étranger, l'incision est alors effectuée directement en regard du corps étranger, facilitant sa préhension et son extraction.

LES VOIES COMPLÉMENTAIRES

Elles peuvent être décidées à tout moment si l'opérateur estime que les voies déjà ouvertes sont insuffisantes ou mal adaptées. C'est une décision qui doit être prise précocement et sans hésitation, car une voie d'abord inconfortable augmente les risques iatrogènes, augmente la durée de l'intervention et empêche souvent une réalisation technique parfaite.
Parfois la technique à trois voies s'avère nécessaire. Une première voie sert à la visualisation, une deuxième à la préhension et à la traction, une troisième à la section.

INCIDENTS ET VOIES D'ABORD

a) Le repérage peut être parfois un peu difficile sur des genoux globuleux et empatés, avec des rotules très basses. Le problème se pose surtout pour la voie antéro-externe. En cas de patellectomie c'est le condyle et le rebord du plateau tibial qui servent de repère.
b) les lésions iatrogènes sont possibles.
- Les lésions du cartilage peuvent être évitées si on prend la précaution d'introduire en douceur les instruments et de contôler leur pénétration dans l'articulation,
- Le refend de la corne antérieure du ménisque interne est possible lors d'une incision antéro-interne si celle-ci est trop basse. Le contrôle visuel et l'utilisation systématique d'une aiguille directionnelle limite cet écueil.
- Une lésion du réseau veineux interne peut être évitée par la technique de la transillumination qui visualise les veinules,.

Deux voies d'abord, si elles sont correctement effectuées, suffisent habituellement pour accéder à la totalité des compartiments antérieurs du genou. La vision correcte des compartiments postérieurs nécessite l'ouverture de voies postéro-internes ou postéro-externes. Enfin ilne faut pas hésiter à rajouter une voie supplémentaire si les conditions de travail ne sont pas parfaitement satisfaisantes par les deux voies déjà ouvertes.

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Ménisque médial et latéral
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La voie antéro-interne doit permettre un abord facile de tout le compartiment interne et en particulier du segment postérieur du ménisque interne. Lorsqu'il existe une lésion de ce segment, cette voie d'abord interne doit être située le plus bas possible, juste au dessus du segment antérieur du ménisque interne, pour faciliter l'accès au segment postérieur.
L'utilisation d'une aiguille repère est très utile pour bien placer cette voie d'abord. Elle est mise en place juste en dedans du tendon rotulien, juste au dessus du ménisque interne, sous contrôle visuel par l'arthroscope.
L'aiguille est remplacée par le bistouri qui va inciser la synoviale en gardant la même orientation que l'aiguille.
Cet abord est enfin agrandi en introduisant et écartant une pince Kocher. On obtient ainsi un accès direct intra-articulaire qui sera facilement retrouvé lors des introductions instrumentales successives ultérieures.

Elles permettent d'accéder aux compartiments postéro-interne et postéro-externe, par une voie d'abord postéro-interne ou postéro-externe. Grâce à l'arthroscope mis en place dans ces compartiments après traversée de l'échancrure, il est possible de contrôler la localisation de ces abords.	Vue de face
Le genou étant fléchi à 90°, l'opérateur exerce une poussée au doigt dans la région postéro-interne ou postéro-externe du genou, qui est transmise à l'intérieur de ce genou, repérant par là-même la zone de ponction. Une aiguille est alors introduite de dehors en dedans parallèle au plateau, un peu au-dessus de lui. Sa pénétration est contrôlée visuellement, l'orientation optimum de l'aiguille est choisie. Elle est ensuite remplacée par le bistouri dont la pénétration se fait également sous contrôle de la vue. L'incision, une fois effectuée, est agrandie à la pince Kocher pour faciliter l'introduction des instruments. Par cet orifice postérieur on peut actionner les instruments sous le contrôle visuel de l'arthroscope ayant traversé l'échancrure. On peut également intervertir les voies, en introduisant la chemise de l'arthroscope avec un trocart mousse dans cette abord postérérieur ; une fois celui-ci intra-articulaire, le trocart est remplacé par l'optique, le crochet palpateur est alors glissé directement dans le compartiment postérieur par les voies d'abord antérieures.	Vue postérieure
Ces voies permetent de contrôler les zones d'insertion ménisco-synoviales postérieures des deux ménisques, les compartiments postéro-internes et postéro-externes, l'absence de corps étranger ou de tumeur synoviale. Dans le compartiment postéro-interne, on peut également visualiser le ligament croisé postérieur. Elles ne sont pas pratiquées de manière systématique, cependant elles peuvent se révéler indispensables dans le cadre d'une pathologie méniscale (désinsertion du segment postérieur), ligamentaire (lésion du ligament croisé postérieur), corps étrangers, pathologie synoviale ou en l'absence d'un diagnostic précis.