ABORD MINI INVASIF DE LA SURFACE RETROSPINALE

R BADET* ** ; LOOTENS T***, PH NEYRET*

* Centre Livet Caluire
** Clinique st Vincent de Paul Bourgoin Jallieu
*** Gand

A partir des résultats d'une étude anatomique cadavérique effectuée sur 20 genoux les auteurs décrivent une voie d'abord mini invasive sûre qui permet au prix d'une technique parfaitement codifiée une excellente exposition de la surface rétrospinale du tibia en évitant les sections ou les désinsertions tendino-musculaires extensives qui sont souvent recommandées dans cette chirurgie.
Cette voie d'abord qui est surtout utilisée dans la chirurgie du LCP respecte notamment le jumeau interne et le muscle poplité dont ont connaît l'importance du rôle dans le contrôle de la laxité postérieure et postéro externe.

La réalisation dans les meilleures conditions de cette voie d'abord repose sur :
- Une installation correcte du patient
- Un tracé précis de l'incision cutanée
- Une connaissance parfaite des temps opératoires

Installation et positionnement du patient
Pour que les repères anatomiques soient fiables et que cette voie d'abord soit réalisée dans des conditions techniques sûres et reproductibles, le patient doit être en décubitus ventral strict, sans rotation du pied. Le genou doit pouvoir être fléchi à tout moment de l'intervention et libre de tout mouvement .

Tracé cutané de l'incision

Le tracé de l'incision nécessite au préalable d'avoir correctement repéré :

- le pli de flexion du genou en utilisant un stylo dermographique mis dans le pli de flexion (le genou étant en flexion)
- La ligne de niveau du sommet de la tête du péroné Cette ligne passe le plus souvent sur le 1/3 postérieur de la surface rétrospinale et définit donc le niveau de fixation du transplant. La bonne correspondance anatomique entre la hauteur du sommet de la tête du péroné et la hauteur de la surface rétrospinale devra toujours être vérifiée sur une radiographie pré opératoire de profil. - Le point d'insertion du LCP La projection cutanée de ce point se trouve au milieu de la face postérieure et ne doit pas tenir compte de la légère latéralisation de la surface rétrospinale sur le tibia. Il est généralement situé sur la ligne de niveau de la tête du péroné mais sa hauteur sera adaptée aux constatations radiologiques énoncées ci dessus - le trajet du ½ membraneux ou du ½ tendineux oblique de haut en bas et de dehors en dedans.
- le tracé de l'incision : en "L "inversé : - la branche horizontale interne : Horizontale elle mesure 3 cm de long , se situe dans le pli de flexion et débute au point d'intersection avec la patte d'oie . Sa limite externe se situe à 1cm en dedans de l'aplomb du point de projection cutané d'insertion du LCP. - la branche verticale: descend verticalement ( sur 3 à 4 centimètres) en passant 1cm en dedans du point d'insertion du LCP qu'elle dépasse légèrement vers le bas.

Les temps opératoires

Incision cutanée

Ouverture verticale du fascia qui est disséqué et clivé avec soin

Repérage du ½ membraneux et/ou du ½ tendineux en dedans.Véritable fil d'Ariane de cette intervention la dissection vers le bas des muscles de la patte d'oie mène toujours au contact du jumeau interne.

Repérage du jumeau sur son bord interne qui est parfaitement bien individualisé et qui est suivi jusqu'à son insertion condylienne.

Nous conseillons de mener l'abord de la surface rétro spinale en passant à travers le jumeau interne dans le sens des fibres : ouverture de l'aponévrose dans le sens des fibres débutant sur le condyle interne au milieu du tendon du jumeau et se prolongeant en bas à l'union du1/3 interne et des 2/3 externe du jumeau interne.

Discision en Mac Burney aux ciseaux de MAYOT du jumeau interne dans le sens des fibres (qui ne doit pas se prolonger à plus de 4 cm sous le condyle pour éviter de léser le pédicule musculaire profond)

Mise en place de 3 écarteurs trans musculaires (1 médial , 1 latéral, 1 inférieur) qui permettent une parfaite exposition du condyle interne et de la coque postérieure en regard de la surface rétrospinale.

Ouverture coque postérieure et de la capsule sur le condyle interne oblique de haut en bas et de dedans en dehors permettant une bonne exposition de la face latérale du CI nécessaire à une récupération facile du transplant.

Exposition de la surface rétrospinale permettant de fixer le transplant ou un arrachement traumatique de l'épine tibiale postérieure :

Parfaite exposition de la surface rétrospinale

Bonne exposition de l'épine tibiale qui peut être correctement réduite et fxée.

 

Au cours de cet abord il est indispensable de fléchir le genou ce qui facilite l'exposition et qui éloigne le pédicule vasculo nerveux de la surface rétrospinale.Dans cette voie transmusculaire la lèvre latérale du jumeau protège et isole les vaisseaux. La bonne position des 3 écarteurs latérale, médiale et inférieure qui maintiennent à distance les vaisseaux devra être vérifiée régulièrement.	Bonne visualisation de la greffe du CI (jeu de 3 écarteurs)

Le passage sur le bord latéral du jumeau que nous déconseillons expose à un contact permanent avec les vaisseaux . Il existe par ailleurs un pédicule vasculaire constant tendu du jumeau à l'axe vasculaire principal, qui barre et gêne la voie d'abord à 4 cm environ du bord inférieur du condyle interne. L'abord successif du condyle interne et de la surface rétrospinale est toutefois possible de part et d'autre du pédicule vasculaire. En cas de difficulté technique qui nécessiterait une extension de la voie d'abord, la discision extensive du jumeau interne est limitée en bas par les perforantes musculaires qui naissent à 4 ou 5 cm sous le condyle et qui cheminent horizontalement à la partie profonde du jumeau interrne.

Néanmoins le jeux des écarteurs et la flexion du genou permettent le plus souvent de descendre suffisamment bas pour fixer la greffe en inlay sous la surface rétrospinale.

Si le prolongement de l'incision cutanée vers le bas s'impose il permet :
- en se portant sur le bord latéral du jumeau interne d'aborder le pédicule poplité,
- en se portant sur son bord médial du jumeau interne de convertir l'abord mini invasif en une voie de Trickey.

Conclusion
Cette voie d'abord mini invasive est sûre ; elle permet un contrôle très satisfaisant des vaisseaux, du condyle interne, et de la surface rétrospinale en respectant les éléments anatomiques important du contrôle de la laxité postérieure et postéro externe (jumeau interne et poplité), avec un préjudice cicatriciel minime :

Elle nécessite néanmoins pour être réalisée sans risque une connaissance parfaite des repères anatomiques et des différents temps .

Cette voie d'abord peut être utilisée dans la chirurgie du LCP (ligamentoplastie, réinsertion de l'épine tibiale postérieure) mais aussi dans la chirurgie des kystes postérieurs et postéro-internes :

Kyste postérieur au contact du LCP		Abord mini-invasif trans-jumeau, bonne exposition.	Exérèse du kyste

 

Lexique des abréviations dans l'ordre d'apparition sur les figures :
- LCP : Ligament croisé postérieur
- JI : Jumeau interne
- JE : Jumeau externe
- ½ T : demi tendineux
- A : Artère poplité
- V : Veine poplité
- SPI : Nerf sciatique poplité interne
- SPE : Nerf sciatique poplité externe
- LB : long biceps
- CI : Condyle interne
- ET : Epine tibiale postérieure
- SRS : surface rétrospinale

Remerciements au laboratoire d'anatomie de Grange Blanche et à Guillaume POURCHER pour leur participation à la réalisation de ce travail

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